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宣城市城镇职工医疗保险制度改革实施办法

来源: 时间:2018-08-29 17:18:00

宣城市城镇职工医疗保险制度改革实施办法

关于印发宣城市城镇职工医疗保险制度改革实施办法的通知

宣政〔2008〕20号

各县、市、区人民政府,市政府各组成部门、各直属机构:

现将《宣城市城镇职工医疗保险制度改革实施办法》印发给你们,请认真贯彻执行。

二〇〇八年四月十七日

宣城市城镇职工医疗保险制度改革实施办法

第一章 总则

第一条 为加快城镇职工医疗保险制度改革,建立健全城镇职工基本医疗保险制度,根据国家和省有关文件精神,结合我市实际,制定本办法。

第二条 城镇职工医疗保险制度改革的主要任务是:为适应社会主义市场经济体制要求和我市经济发展水平,根据财政、用人单位和个人的承受能力,逐步完善保障城镇职工基本医疗需求的社会基本医疗保险制度。

第三条 基本医疗保险制度改革应遵循以下原则:

一、基本医疗保险的水平要与我市生产力发展水平相适应。

二、城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理。

三、基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担,基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

四、享受基本医疗保险的权利和应承担的义务相对应。

五、建立对医患双方的制约机制。

第二章 实施范围和对象

第四条 本市境内城镇所有用人单位(含中央、省属驻本市境内单位),包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都要参加基本医疗保险。

城镇个体经济组织及其从业人员、城镇灵活就业人员,将视条件逐步纳入基本医疗保险范围。

第五条 基本医疗保险统筹在统一制度、统一政策的基础上,实行分级管理,由各县市区组织实施,自求平衡。

第六条 有关人员的医疗待遇:

离休人员、老红军医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,支付确有困难的,由同级人民政府帮助解决。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,支付不足部分,由当地人民政府帮助解决。

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助政策。

第三章 基本医疗保险基金的筹集

第七条 凡应参加基本医疗保险的单位,均应按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》(以下简称《条例》)的规定到社会医疗保险经办机构申报、办理登记手续。

第八条 基本医疗保险费由参保单位和职工个人共同缴纳:单位按上年度全部职工工资总额(按国家规定的统计口径计算)的6.5% 缴纳基本医疗保险费。缴费工资基数低于统筹地区上年度职工平均工资的,按统筹地区上年度职工平均工资为缴费基数。

职工个人缴纳基本医疗保险费,以本人上年度月平均工资为基数计缴,缴费费率为本人工资收入的 2% ,由参保单位从其工资中代为扣缴。职工本人上年度工资低于统筹地区上年度职工平均工资,按统筹地区上年度职工平均工资计缴;高于统筹地区上年度职工平均工资300%的,按300%计缴。

特困企业经统筹地区政府批准,以不低于上年度全市人均工资80%为缴费基数。

基本医疗保险费的缴费费率随着经济发展和医疗消费水平的变化适时调整。

第九条 参保单位和职工应缴纳的基本医疗保险费于每月10日前全额缴纳,由地税部门征收。逾期不缴纳的,按《条例》的规定,按日加收 2‰ 滞纳金,滞纳金并入统筹基金。

第十条 新建单位当年缴纳基本医疗保险费以全市上年度职工平均工资为单位和职工个人缴费基数。

第十一条 参保企业合并、兼并、转让、联营、租赁、承包时,接收或继续经营者必须承担其单位职工的基本医疗保险,及时足额缴纳职工基本医疗保险费。企业出售、破产时应从资产变现中补齐欠缴的基本医疗保险费。

第十二条 参保单位不按规定及时足额缴纳基本医疗保险费累计欠缴两个月的,其在职职工和退休人员发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。

第十三条 参保单位缴纳基本医疗保险费,机关事业单位从经常性支出的社会保障费中列支;事业单位从事业支出的社会保险费中列支;企业从职工福利费中列支;灵活就业人员由个人缴纳。

第四章 基本医疗保险基金的划分和配置

第十四条 基本医疗保险基金来源包括:

一、参保单位缴纳的基本医疗保险费;

二、参保职工缴纳的基本医疗保险费;

三、基本医疗保险基金的利息及滞纳金收入;

四、其他收入。

第十五条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成:

一、个人帐户的配置。

1.参保职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入个人帐户。

2.从单位缴纳的基本医疗保险费中划出一部分计入个人帐户:45岁以下(含45岁)按上年度个人平均工资的1.1%计入,45岁以上按上年度个人年平均工资的1.4%计入个人帐户。

退休(职)人员按上年度个人养老金的3.6%计入个人帐户。

3.职工实际年龄的确定,以上年度12月31日的年龄计算值为准,个人帐户计入比例于年初一次核定,当年内个人帐户划入比例不予变动。

4.当年内经劳动保障、人事部门批准退休的人员,从办理退休手续的下一月起,享受退休人员基本医疗保险待遇。

5.医疗保险经办机构为参保职工制发个人帐户结算凭证,按参保单位缴费时间及时计入。

6.职工个人帐户本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承,但只能用于基本医疗,不得提取现金或挪作他用。

7.个人帐户的管理可由医疗保险经办机构直接管理也可通过银行储蓄管理。

二、单位缴纳的基本医疗保险费除划入个人帐户部分外,其余部分建立统筹基金。

第十六条 基本医疗保险基金的计息办法:当年筹集的部分,按活期存款利率计算;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;历年结存基金,比3年期零存整取储蓄存款利率计算。

第五章 基本医疗保险待遇

第十七条 基本医疗保险统筹基金和个人帐户分别核算,分开管理,互不挤占。

个人帐户主要支付门诊医疗费用,也可用于支付定点药店购药和起付标准以下的医疗费用及统筹基金支付时须个人自付的部分。

统筹基金按照以收定支,收支平衡的原则,主要用于起付标准以上,最高支付限额以下的住院医疗费用。对于门诊治疗费用过高的特殊病种,在个人自付一定费用后,再按一定比例由统筹基金支付。

第十八条 参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用,按有关规定予以支付。

第十九条 统筹基金的起付标准为上年度全市职工年平均工资的10%左右,统筹基金一年内最高支付限额为上年度全市职工年平均工资的4倍左右(不包含个人自付金额)。超过最高支付限额的医疗费用,可以通过建立医疗救助基金或商业医疗保险等途径解决。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例,具体标准由各县市区政府确定。

第二十条 下列情况基本医疗保险统筹基金不予支付:

一、因自然灾害等不可抗拒因素造成的急、危、重病人抢救治疗发生的医疗费用。

二、因交通肇事、医疗事故发生的医疗费用。

三、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用。

第六章 基本医疗保险基金的管理和监督

第二十一条 基本医疗保险基金纳入单独社会保险财政专户管理,收支两条线,不得挤占挪用,医疗保险经办机构的经费由同级财政预算解决,不得从基金中提取。

第二十二条 建立医疗保险基金的预决算制度,财务会计制度,内部审计制度。

第二十三条 劳动保障、财政、审计部门要定期对医疗保险基金收支情况进行审计。成立由政府有关部门,参保单位,定点医疗(药)机构,工会代表和有关专家组成的基金监督组织,定期检查基金收支情况。

第二十四条 医疗保险经办机构、地税等部门根据工作需要,有权对参保单位的职工人数、工资发放名册、财务会计档案等进行核查,参保单位应积极予以配合,不得推诿。

第七章 医疗保险管理机构及职责

第二十五条 各级劳动保障行政管理部门是医疗保险工作的主管部门,其主要职责是:

一、宣传、贯彻、落实国家及省市基本医疗保险的有关政策,结合本地实际情况制定医疗保险的具体规定和制度。

二、对定点医疗机构和药店进行定点资格的审定、监督、检查定点医疗机构、药店以及参保单位和参保人员对基本医疗保险规定的执行,查处各种违反基本医疗保险定的行为。

三、会同卫生、医药、财政、物价等部门制定和完善职工基本医疗保险服务的范围、标准和医疗费用结算办法。

四、对医疗保险经办机构进行管理和监督。

五、会同有关部门,裁决基本医疗保险中有关争议。

第二十六条 各级医疗保险经办机构主要职责是:

一、负责基本医疗保险基金的核定、管理和支付。

二、编制基本医疗保险基金预决算,按时上报基本医疗保险的各类财务、统计报表。

三、会同有关部门对定点医疗机构和定点药店的收费情况及服务质量等进行监督、检查。

四、承担职工基本医疗保险的业务查询。

五、做好相应的配套服务工作。

第八章 附 则

第二十七条 本《办法》由市劳动保障行政管理部门负责解释。

第二十八条 本《办法》自发布之日起实施,原有文件规定与本《办法》不一致的,以本《办法》为准。